自发性蛛网膜下腔出血死亡1例

穆勇民 周宝

摘 要：蛛网膜下腔出血按其发生原因可以分为外伤性和非外伤性两类。二者的鉴别诊断是法医学鉴定工作中的重要任务，在鉴别时应当全面调查案情，及时收集病史和临床症状，结合尸体检验和相关检查做出客观判断。

关键词：蛛网膜下腔出血;自发性

中图分类号：R743.35文献标识码：A文章编号：2095-4379-（2019）02-0168-01

一、案例资料

（一）简要案情

朱某，男，50岁，因车祸住院，住院20天后请假回家，于回家后第6天在家中突然死亡。

（二）尸体检验

尸表颜面部潮红。头皮及颞肌无损伤，颅骨无骨折。大脑额叶底部及双侧颞叶弥漫性蛛网膜下腔出血，左侧面积为10×10厘米，右侧面积为9×9厘米。大脑底部有凝血块约30克。小脑广泛性蛛网膜下腔出血。脑脊液呈血性。

舌骨及甲状软骨无骨折。血液呈暗红色流动状。右侧胸腔有血性液体约50毫升，左侧胸腔未见异常。双肺无异常。心脏被膜下无出血点。喉室及食管内有少量食物残渣。气管内无异物，管壁呈暗红色。胃内有水样物约500毫升，可见有少量菜叶成分，可闻及乙醇气味。胃壁呈暗红色，胃粘膜无脱落。

（三）病历材料

患者约2天前因车祸致伤头部、腰部、胸部等处，伤后即感伤处疼痛、头晕，无恶心、呕吐，但神志清，精神好，查体主动合作。左顶部压痛，无明显肿胀。双侧瞳孔等大等圆，直径约3毫米，对光反射灵敏。巴氏征阴性，脑膜刺激征阴性。CT检查考虑左侧第4、5肋不全骨折。颅脑、腰椎椎体CT平扫未见明显异常。

（四）酒精检测

血醇检测死者心血检出乙醇成分含量为82.6mg/100ml。

（五）病理学检查

死者脑底、脑干周围附着大量血凝块，基底动脉硬化，管腔狭窄，狭窄程度Ⅱ-Ⅲ级;左侧大脑颞叶与额叶交界处、大脑外侧裂软脑膜下见血凝块，右侧大脑外侧裂及脑沟内见血凝块、双侧小脑软脑膜下见血凝块。

二、讨论

（一）蛛网膜下腔出血（Subarachnoid  hemorrhage，SAH）是因为蛛网膜下脑沟中血管破裂，血液从血管流出，进入蛛网膜下腔，按照其发生原因可以分为外伤类和非外伤类。非外伤类蛛网膜下腔出血又称为自发性蛛网膜下腔出血，出血位于脑基底部，通常出血量较多，形成凝血块，有时極容易被误认为是外伤性蛛网膜下腔出血。

自发性蛛网膜下腔出血可以分为原发性和继发性两种。原发性蛛网膜下腔出血是由于脑表面和颅底的血管破裂而出血，血液直接流入蛛网膜下腔所致，主要病因有：（1）颅内动脉占50-85%，好发于脑底动脉环的大动脉分支处，以该环的前半部分较多见。（2）脑血管畸形，主要是动静脉畸形，多见于青少年占2%，动静脉畸形多位于大脑半球大脑中动脉分布区。

继发性蛛网膜下腔出血是由于脑实质或脑室出血、外伤性硬膜下或硬膜外出血流入蛛网膜下腔。突然起病，以数秒或数分钟发生的头痛最为常见，发病前多有明显诱因，如剧烈运动、情绪激动、用力排便、咳嗽、饮酒等情况，少数在安静状态下发病。

自发性蛛网膜下出血多发生在20-60岁之间，男女发生率无明显差异。病理学改变：大体检蛛网膜下、脑脊液红染，出血可局限性或弥漫性分布。出血量多时可在小脑延髓池、脚间池、视交叉池、基底池等处形成红色血块。

（二）本案例特点：本案例死者男性，50岁，因交通事故受伤住院，体表未见明显外伤，辅助检查示肋骨骨折，颅脑未见损伤，经多次复查颅脑仍未发现出血征象。经阅病程记录，死者入院后头疼症状逐渐减轻，5天后头疼症状消失。死者于入院20天后请假回家，回家后第6天在家中突然死亡。

其家属反应死者在家中吃午饭时突然出现头疼症状，随即倒地，后经医院抢救无效死亡。并否认在家中争吵、重体力劳动、饮酒等情况，否认高血压、心脏病等病史，病历显示血压基本正常。因死者生前曾发生道路交通事故，故死者家属坚持认为是由于交通事故导致的脑出血。

参考案情调查及结合病历资料可知死者生前确因交通事故受伤，受伤当时存有头疼头晕症状，但头部未见有明显损伤，住院期间多次颅脑检查均未发现任何出血征象。死者入院后头疼症状逐渐减轻，5天后症状消失。病理检查见基底动脉硬化，管腔狭窄，狭窄程度Ⅱ-Ⅲ级。同时死者心血检出乙醇成分含量为82.6mg/100ml，达到醉酒状态。综上，在排除外伤史的基础上，结合死者病理基础及饮酒情况，可分析死者系在其病理基础上由于饮酒导致颅脑出血死亡，与交通事故无直接因果关系。

在法医鉴定过程中死者家属有时会由于某方面的考虑往往会隐瞒对自己不利的信息，因此在尸体检验时应当及时全面，检材的提取尽量完整。本案例的当事人家属在尸体检验前就隐瞒了死者饮酒的事实，如果不进行病理及酒精检查则会影响鉴定意见的准确性。同时要求办案单位详细调查死亡生前情况，将信息掌握全面。在此基础上进行科学、综合的分析，从而得到客观的鉴定意见，避免冤假错案的发生。

[ 参 考 文 献 ]

[1]赵子琴.法医病理学[M].北京：人民卫生出版社，2010：208-209，433-434.

[2]龙贵峰，王彦均.蛛网膜下腔出血伤病关系探索[J].全国第二十一届法医临床学学术研讨会论文集，2018：22-23.

编辑整理：法制博览杂志社编辑部 官方网站：www.fzblzz.com